吉林省三兴建筑工程有限公司“11•02”高处坠落事故调查报告

　　2020年11月2日15时40分许，长春市宽城经济开发区丙九路以西，丙二十路以南，吉林杞参食品有限公司年产2万吨食品生产加工建设项目在建4号厂房工地内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约为人民币142万元。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），经宽城区人民政府批复同意，成立由区应急局为组长单位，区总工会、区住建局、市公安局宽城分局、兰家镇人民政府为成员的吉林省三兴建筑工程有限公司“11·02”高处坠落事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现已调查结束，形成报告如下。

　　一、基本情况

　　（一）工程项目情况

　　工程名称：吉林杞参食品有限公司厂房项目；工程地点：长春市宽城经济开发区丙九路以西，丙二十路以南；计划开工日期：2020年6月20日，计划竣工日期：2020年11月30日。建筑工程施工许可证号：220103202007090101，发证机关：长春市城乡建设委员会，发证日期：2020年7月9日。

　　（二）相关单位情况

　　1.建设单位

　　吉林杞参食品有限公司，统一社会信用代码：91220101702403584R，类型：有限责任公司，成立日期：1998年8月4日，法定代表人：王明群，注册资本：贰仟万元整，住所：长春市宽城区凯旋北路9388号，营业日期2010年4月9日至2025年1月7日，经营范围：蔬菜制品[食用菌制品（干制食用菌）]（分装），淀粉及淀粉制品（淀粉）（分装），糖（白砂糖、绵白糖、赤砂糖、冰糖、方糖）（分装），炒货食品及坚果食品（烘炒类）（分装），水产品加工品（干制水产品）（分装），调味品（半固态，固态），水果制品（水果干制品）（分装），味精[谷氨酸钠（99%味精）]（分装），方便食品（其他方便食品）；参茸、土特产品、食盐销售；普通货运，仓储；物流；预包装食品（粮食加工品，调味品、蜂产品、蔬菜制品、水果制品、炒货食品及坚果食品、食糖、水产制品、淀粉及淀粉制品）批发（由分支机构凭资质经营）；农产品初加工（凭环保许可证加工、不含预包装食品）及收购（不含粮食收购）；食品添加剂生产、销售；其他食品（食品加工用酵母）（需专项审批的除外）；创业培训（法律、法规和国务院决定禁止的项目不得经营，依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）**，登记机关：长春市工商行政管理局宽城分局，登记日期：2019年7月1日。

　　2.监理单位

　　吉林宏锐建设工程项目管理有限公司，统一社会信用代码：91220101767180596W,类型：有限责任公司，住所：长春市南关区亚泰大街6789号万晟商务花园611室，法定代表人：殷达光，注册资本：陆佰零伍万元，成立日期：2005年3月31日，经营期限：长期，经营范围：房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、人防工程监理；建筑工程咨询、工程造价咨询、工程招标代理服务、工程资料、标书制作（法律、法规和国务院决定禁止的项目不得经营，依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）**，登记机关：长春市工商行政管理局南关分局，登记日期：2018年9月12日。

　　资质情况：

　　房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级，证书编号：E122000723-4/1，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，发证日期：2020年3月16日。

　　3.总包单位

　　江苏南通六建建设集团有限公司，统一社会信用代码：91320682711592946A，类型：有限责任公司，成立日期：2000年6月8日，法定代表人：沈卫东，注册资本：65980.5万元整，住所：如皋市城南街道解放路9号，营业日期2000年6月8日至2050年6月7日，经营范围：承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；向境外派遣各类劳务人员（不含海员）；房屋建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；园林古建筑工程专业承包；建筑装修装饰工程专业承包；机电安装工程总承包；地基与基础工程专业承包；桥梁工程专业承包；公路工程施工总承包；钢结构工程专业承包；消防工程设计、施工；园林绿化工程设计、施工、养护；环境、隧道、铁路、轨道、智能化工程施工；防水防腐保温工程专业承包；模板脚手架工程专业承包；建筑机电安装工程专业承包；建筑幕墙工程专业承包；公路路面工程专业承包；公路路基工程专业承包；大型土石方工程、爆破拆除工程、矿山开采工程施工；环保工程专业承包；特种设备安装改造修理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）许可项目：货物进出口；技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：金属结构制造；金属结构销售；建筑材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）登记机关：如皋市行政审批局，登记日期：2020年6月9日。

　　资质情况：

　　建筑工程施工总承包特级；可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。证书编号：D132008614，有效期：2021年1月5日，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，发证日期：2019年7月19日。

　　安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕060021，许可范围：建筑施工，有效期：2019年8月27日至2022年8月26日，发证机关：江苏省住房和城乡建设厅，发证日期：2019年6月10日。

　　4.专业分包单位

　　吉林省三兴建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91220108MA170DFJ16，类型：有限责任公司，成立日期：2018年11月29日，法定代表人：李培军，注册资本：贰仟伍佰万元整，住所：吉林省长春市经济开发区洋浦大街以东、闵行路以北奥海东方1号26幢2单元1104号房，经营期限：长期，经营范围：房屋建筑工程；房屋建筑工程、钢结构工程、塑钢门窗工程、断桥铝门窗工程、路桥市政工程、网架工程、机电设备安装工程、园林绿化工程、外墙保温工程、土建工程施工，五金、建材、建筑装饰装修工程设计、施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）登记机关：长春市工商行政管理局，登记日期2018年11月29日。

　　资质情况：

　　建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级。证书编号：D322056131，有效期：至2024年9月25日，发证机关：长春市城乡建设委员会，发证日期：2019年9月25日。

　　安全生产许可证编号：（吉）JZ安许证字〔2005〕006070，许可范围：建筑施工，有效期：2020年1月10日至2023年1月10日，发证机关：吉林省住房和城乡建设厅，发证日期：2020年1月10日。

　　（三）工程合同情况

　　1、吉林杞参食品有限公司将公司厂房项目总承包给江苏南通六建建设集团有限公司，并签订《建设工程施工合同》，工程承包范围：由北京思泰工程咨询有限公司提供的造价预算报告以及施工图纸内的全部内容（包括但不限于土建项目、钢结构、给排水、电、采暖、消防驻及辅助用房、室外道路管网等工程）（其中不含景观绿化、室内装修），计划开工日期2020年6月20日，计划竣工日期2020年11月30日，合同总价人民币伍仟柒佰捌拾万元，双方签字盖章确认。

　　2、江苏南通六建建设集团有限公司将“吉林杞参食品有限公司年产2万吨食品生产加工建设项目（钢结构库房）”分包给吉林省三兴建筑工程有限公司，签订《钢结构工程专业分包合同》（合同编号153.112009-0008），施工范围：具体施工内容详见施工图纸（墙面横挂板，墙板面层彩喷样式待定），包括但不限于钢结构及屋面、墙面系统工程施工、验收、保修等一切与本专业工程施工工艺有关的工作（同总包合同）；分包实行包工、包料、包造价、包质量、包安全文明、包施工措施、包承包内容内验收。具体开工日期：2020年7月10日，具体完工日期：2020年10月8日，合同总价（含增值税）：柒佰万元整，双方签字确认。

　　3、吉林杞参食品有限公司与吉林宏锐建设工程项目管理有限公司签订《建设工程监理合同》（GF-2012-0202），工程名称：吉林杞参食品有限公司年产2万吨食品生产加工建设项目，建筑总面积28390.93平方米，监理的范围包括：基础工程、主体工程、装饰工程、屋面防水工程等发包人提供的施工图纸及工程量清单范围内的所有内容，经建设单位、监理单位、施工单位预验合格后，在邀请质监站进行竣工验收。监理工作内容除通用条款约定的内容外还包括：施工及保修阶段的质量、进度、投资控制、平行检测、合同、安全、文明施工管理及组织协调工作；签约酬金：壹拾柒万零叁佰肆拾陆元，双方签字盖章确认。

　　（四）安全生产网格化管理情况

　　行业管理部门：宽城经济开发区建设局；属地监管部门：兰家镇人民政府。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年11月2日，吉林省三兴建筑工程有限公司钢结构安装工曹伟、杜小宇、纪长福三人在吉林杞参食品有限公司年产2万吨食品生产加工建设项目在建4号厂房房顶上部进行施工作业，杜小宇站在房顶靠近房檐处钢梁上，纪长福站在房顶靠经房脊处钢梁上，曹伟站在杜小宇与纪长福中间（3人间隔距离大约8米至10米左右，屋顶房脊距离地面约9米，房檐距地面约8.4米），一起整理制作好的屋面板（房顶彩钢板长度约30米），为4号厂房屋顶安装施工做准备，曹伟由于需要拖拽运送彩钢板，将佩戴的安全带从钢结构主体固定点处解开，14时30分左右，当3人一起将刚制作好的屋面板合力准备码放时，突然起风将彩钢板掀起，杜小宇和纪长福在彩钢板两头作业躲开，曹伟在彩钢板中间作业，躲避不及被风刮起的彩钢板砸中掉落至地面。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，吉林省三兴建筑工程有限公司钢结构施工班长沈九生拨打120急救电话，并告知现场负责人，120赶到现场宣布曹伟死亡，120离开后三兴建筑公司实际负责人高富发现曹伟腿还在动，立刻组织现场工人用工地面包车将曹伟拉至长春市中医院进行抢救，18时40分许医生宣布曹伟死亡。

　　接到报告后，区公安分局、兰家镇政府、宽城经济开发区安监局、区应急管理局先后赶赴现场进行应急处置。

　　三、事故伤亡和直接经济损失情况

　　（一）死者情况

　　曹伟，男，身份证号：152323********3719，住址：内蒙古通辽市科尔沁左翼后旗双胜镇新建村1组，生前系吉林省三兴建筑工程有限公司钢结构安装工。根据长春市宽城区公安司法鉴定中心（长宽）公（刑技）鉴（法医病理）字【2021】2号鉴定意见：曹伟系高坠死亡。

　　（二）直接经济损失

　　事故直接经济损失：约为人民币壹佰肆拾贰万元。

　　四、事故发生的原因及事故性质

　　事故调查组对吉林省三兴建筑工程有限公司“11·02”高处坠落事故进行了全面调查，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、专家勘验、综合分析，认定该事故发生的原因和事故性质如下:

　　（一）直接原因

　　吉林省三兴建筑工程有限公司钢结构安装工曹伟，未按规定使用安全防护用品施工作业，被风刮起的彩钢板砸落至地面，是造成此次事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.安全管理不到位。未落实安全生产责任制；安全巡查检查工作不落实；未制定安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　2.安全教育培训不到位。吉林省三兴建筑工程有限公司安全生产教育培训流于形式，未接受适应岗位技能的安全教育，对高处作业的风险没有足够重视，在没有正确使用必要安全防护措施的情况下违章作业。

　　3.安全监理不到位。吉林宏锐建设工程项目管理有限公司，未按国家相关法律法规履行监理单位安全工作职责，重工程质量和进度，轻安全生产工作。

　　（三）事故性质

　　经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。

　　五、事故责任认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

　　（一）对有关责任单位的处理建议

　　1.吉林省三兴建筑工程有限公司，企业安全生产主体责任不落实，未设立专职安全生产管理人员；教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，第二十五条第一款、第四款之规定，对事故发生负有责任。建议由宽城区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对吉林省三兴建筑工程有限公司给予罚款的行政处罚。

　　2.吉林宏锐建设工程项目管理有限公司，未按规定编制监理实施细则。违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第一条之规定，建议由建设行业行政主管部门依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十七条第（一）项之规定依法进行处理。

　　（二）对有关责任人的处理建议

　　1.曹伟，吉林省三兴建筑工程有限公司，钢结构安装工。安全意识淡薄，未按规定佩戴劳动防护用品，造成事故发生，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，免于对其处罚。

　　2.高富，吉林省三兴建筑工程有限公司，实际控制人。未建立健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（五）项之规定，建议由宽城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予上年一度收入30%罚款的行政处罚。

　　3.赵青龙，吉林省三兴建筑工程有限公司，钢结构施工队队长。未参与本单位安全生产教育培训，如实记录安全生产教育和培训情况，未及时排查安全生产事故隐患，建议吉林省三兴建筑工程有限公司按照公司内部管理规定给予公司内部处罚。

　　4.沈九生，吉林省三兴建筑工程有限公司，钢结构施工班班长。未有效检查安全生产工作；对班组的安全培训教育不到位；未监督施工作业人员正确使用安全防护用品。建议吉林省三兴建筑工程有限公司按照公司内部管理规定给予公司内部处罚并予以辞退。

　　5.赵春华，吉林宏锐建设工程项目管理有限公司，吉林杞参食品有限公司年产2万吨食品生产加工建设项目总监理工程师。长期不在该项目工地现场，未按规定编制监理实施细则。违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第一条之规定，建议由建设行业行政主管部门依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十七条第（一）项之规定依法进行处理。

　　6.马海山，吉林宏锐建设工程项目管理有限公司，吉林杞参食品有限公司年产2万吨食品生产加工建设项目监理实际负责人。未有效履行安全生产管理职责，建议吉林宏锐建设工程项目管理有限公司按照公司内部管理规定给予处理。

　　（三）对政府职能部门责任人员处理建议

　　1.盖永，宽城经济开发区建设局，工作人员。负责辖区内建筑施工领域的生产安全督查检查工作，于2020年6月19日、7月22日、9月15日、10月21日四次对该建设项目进行检查，但只检查出“钢管随意摆放，存在隐患；工人未戴安全帽；工地做收尾工作比较乱；有电线裸露（未做保护）”等问题，未能深入检查施工单位的安全生产隐患，对隐患整改情况没有及时复查，工作上存在不足。建议给予政务警告处分。

　　2.孙玉伟，宽城经济开发区建设局，局长。负责建设局全面工作，对本辖区内建筑施工单位执法检查部署指导不深入。责成其向宽城经济开发区管委会做出深刻检查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）吉林省三兴建筑工程有限公司要汲取“11·02”高处坠落事故教训，强化企业主体责任的落实，举一反三，下大力气加强安全生产工作。不断完善体制机制、完善责任体系，强化监督检查、强化执行落实，真正把安全生产责任制和各项安全工作措施任务落到实处，不断完善各项规章制度和安全操作规程并严格执行，加强安全教育培训，不断提高全体员工的安全意识和技能；持之以恒地开展安全隐患排查治理工作，及时发现和解决各种问题，防患于未然

　　（二）吉林宏锐建设工程项目管理有限公司要认真履行监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准及合同要求实施监理。在实施项目监理过程中，增加施工现场的巡视频次，着力排查风险因素和风险点，加强对高空作业和其他高危作业的管理力度，监督施工单位做好安全防护。

　　(三)宽城经济开发区建设局要按照安全生产监督管理职责暂行规定的要求，认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求落实监管职责，加强对重点项目重点隐患检查频次。

　　（四）兰家镇人民政府要深入研究分析本辖区安全生产形势，总结事故经验教训，制定切实可行的安全生产工作措施，加强对安全生产工作的部署，落实安全生产工作责任，强化安全监管。

　　

　　吉林省三兴建筑工程有限公司“11·02”高处坠落事故调组

　　2021年1月15日